• di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo al COVID-19(fatti salvi gli spostamenti disposti dalle Autorità sanitarie);
• ➢  che lo spostamento è iniziato da ___________________________________________________________(indicare l’indirizzo da cui è iniziato) con destinazione _______________________________________________

• di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti alla data odierna ed adottate ai sensi

  degli artt. 1 e 2 del decreto legge 25 marzo 2020, n.19, concernenti le limitazioni alle possibilità di spostamento

  delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale;

• ➢  di essere a conoscenza delle ulteriori limitazioni disposte con provvedimenti del

  Presidente delle Regione ______________________________ (indicare la Regione di partenza) e del
  Presidente della Regione ______________________________ (indicare la Regione di arrivo) e che lo spostamento rientra in uno dei casi consentiti dai medesimi provvedimenti __________________________________________ _________________________________________________ (indicare quale);

• ➢  di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto legge 25 marzo 2020, n. 19;
• ➢  che lo spostamento è determinato da:

o – comprovate esigenze lavorative;
– assoluta urgenza (“per trasferimenti in comune diverso”, come previsto dall’art. 1, comma

1, lettera b) del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 22 marzo 2020);
– situazione di necessità (per spostamenti all’interno dello stesso comune o che rivestono carattere di quotidianità o che, comunque, siano effettuati abitualmente in ragione della brevità delle distanze da percorrere);
– motivi di salute.

Per scaricare il modello cliccare sul seguente link:

https://www.interno.gov.it/sites/default/files/allegati/nuovo_modello_autodichiarazione_26.03.2020_editabile.pdf

Fonte: Ministero dell’Interno